说起膜性肾病，可能很多老百姓都没听说过，但在我们肾内科医生的日常门诊中，这绝对是个“常客”。它是成人肾病综合征最常见的病因之一，尤其偏爱40到60岁的中老年人，男性患者比女性多出一倍左右。简单来说，这种病就是肾脏的滤过屏障出了问题，原本应该留在血液里的蛋白质漏到了尿里，久而久之就会引发一系列症状。近年来随着我国老龄化程度加深，膜性肾病的发病率也在逐年攀升，已经成为威胁中老年朋友肾脏健康的一大隐患。
膜性肾病最常见的临床表现是蛋白尿和水肿。患者的尿液里会出现大量泡沫，而且这些小泡沫很久都不会消散，就像啤酒沫一样，这是蛋白尿的典型信号。其次是水肿，如果早晨起床发现眼皮肿了，或者下班回家后觉得鞋子变紧了、小腿一按一个坑，这就是水肿在作怪。一旦出现了这些苗头，到医院该做哪些检查呢？首先要查尿常规和24小时尿蛋白定量。同时要抽血查肾功能、白蛋白、血脂，还要做一些免疫方面的检查。不过要真正确诊膜性肾病，肾穿刺活检是金标准，就是通过一根细针取一点点肾组织，在显微镜下看看肾脏出现了什么病变。很多患者一听穿刺就害怕，其实这项技术已经很成熟了，在B超引导下进行，创伤很小，却是明确诊断、指导治疗的关键一步。
说到这里，就要特别强调一个很多患者甚至一些基层医生都容易忽视的问题——膜性肾病一定要筛查继发性因素。比如有些人的膜性肾病继发于乙肝、丙肝等病毒感染，有些人是类风湿关节炎、红斑狼疮等自身免疫病引起的，还有些是长期吃某些止痛药、接触重金属导致的。特别要提醒中老年朋友，如果60岁以后突然查出膜性肾病，一定要警惕肿瘤的可能，肺癌、胃癌、乳腺癌、淋巴瘤都可能披着膜性肾病的外衣出现，所以肿瘤筛查是必不可少的。只有找到了真正的病因，对因治疗，才能从根本上解决问题。
治疗方面，膜性肾病讲究的是分层管理、个体化施策。所有患者都需要做好基础治疗，把血压控制在130/80mmHg以下，首选那些既能降压又能减少蛋白尿的药物；如果血里的白蛋白太低，还要评估要不要抗凝预防血栓；血脂高的要吃他汀类药物；水肿厉害的可以适当利尿消肿。同时在生活上要注意低盐饮食，蛋白质摄入要适量，不要乱吃所谓的“补肾”保健品，很多这类东西反而伤肾。
那么什么时候需要用激素或者免疫抑制剂呢？这得看病情轻重。如果蛋白尿量特别大、血白蛋白低得厉害、肾功能在走下坡路，或者是膜性肾病相关抗体滴度很高，或者已经出现了严重的并发症，那就必须上免疫抑制治疗了。目前国际上推荐的标准方案有几种，一种是传统的激素联合环磷酰胺，疗效确切而且花费不高；另一种是钙调神经磷酸酶抑制剂，适合相对年轻、还有生育需求的患者；再有就是利妥昔单抗这类生物制剂，专门针对B细胞，副作用相对较小，效果也不错，现在越来越成为首选。不过要提醒患者，膜性肾病的治疗急不得，从开始治疗到看到明显效果，往往需要半年到一年的时间，达到完全缓解可能要更久，所以一定要有耐心，不要因为一两个月没见效就频繁换医生、换方案，容易适得其反。
膜性肾病是个慢性病，它的预后因人而异。长期随访非常重要，哪怕病情稳定了，也要定期复查尿蛋白、肾功能、血清白蛋白，还要监测血清PLA2R抗体的水平，这个指标能预测会不会复发。在应用免疫抑制剂期间，要提防感染、骨髓抑制等副作用，有任何发烧、咳嗽、乏力都要及时就医。
总之，一是要重视身体的信号，发现泡沫尿、水肿别拖着，早点到肾内科看看；二是要接受规范诊疗，该做的检查别省略，明确分型才能对症下药；三是要遵医嘱，激素和免疫抑制剂不能自己随便加减，更不要轻信偏方秘方；四是要有耐心，膜性肾病的治疗是场持久战，坚持规范治疗大多数患者都能达到蛋白尿缓解、保护肾功能的目标；五是要坚持复查，即使好了也要定期体检，预防复发。
（作者均为海军军医大学第一附属医院肾脏病科医生）
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